Registro Del Paciente

//Registro Del Paciente
Registro Del Paciente 2018-03-26T05:16:24+00:00
  • Informacion de Paciente

  • Required for billing
  • Compensacion Del Trabajador

    *** Se requiere toda la informacion ***
  • Information de Seguro

    *** All information is required ***
  • SEGURO PRIMARIO

  • Required for billing
  • SEGURO SECUNDARIO

  • Required for billing
  • Caso Abogado

    *** All information is required ***
  • Información y Consentimiento

  • ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO:

    Por la presente autorizo el pago directo de mis beneficios de seguro para Terren D. Klein MD, PA por los servicios prestados a mí o/a mis dependientes por el médico o bajo su supervisión. Entiendo que es mi responsabilidad saber mis beneficios de seguro y si o no los servicios que estoy recibiendo son un beneficio cubierto. Entiendo y acepto que seré responsable por cualquier co-pago o saldo que Terren D. Klein MD, PA no puede cobrar a mi compañía de seguros por cualquier razón

    BENEFICIOS MEDICARE/MEDICAID/CHAMPUS/TRICARE SEGUROS:

    Certifico que la información dada por mí en la solicitud de pago en virtud de estos programas es la correcta. Autorizo la liberación de cualquiera de los registros de mi o de mis dependientes de que estos programas pueden solicitar. Por la presente ordeno el pago de mi o de mis dependientes de beneficios autorizados a realizar directamente a Terren D. Klein MD, PA en mi nombre.

    AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PERSONAL NO PÚBLICA:

    Por la presente autorizado Terren D. Klein MD, PA para liberar cualquiera de mi o mis dependientes información personal no pública médica o incidentales que puedan ser necesarios para las evaluaciones médicas, tratamiento y consulta o la tramitación de la cuenta (s) de mi o de dependientes.

    AUTORIZACIÓN PARA EL CORREO, LLAMADA TELEFÓNICA O E-MAIL:

    Por la presente autorizo Terren D. Klein MD, PA representante al correo, teléfono o e-mail con las comunicaciones con respecto a mi salud, incluyendo pero no limitado a cosas tales como recordatorios de citas, los acuerdos de referencia, reclamaciones, beneficios de seguros y resultados de laboratorio. Yo entiendo que tengo el derecho de rescindir esta autorización en cualquier momento notificando Terren D. Klein MD, PA a tal efecto por escrito.

    AUTORIZACIÓN PARA SOLICITAR RESULTADOS DE LABORATORIO/IMAGEN DE RESO-NANCIA MAGNÉTICA/RADIOGRÁFICA/LA ELECTROMIOGRAFÍA O OTROS RESULTADOS DE DIAGNÓSTICO:

    Por la presente autorizo Terren D. Klein MD, PA para solicitar resultados de laboratorio, imagen de resonancia magnética, radiográfica, la electromiografía o otros resultados de diagnóstico que pueden ser necesarios para las evaluaciones médicas, tratamiento y consulta o para la tramitación de la cuenta(s) de mi o de dependientes.

    CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO:

    Doy mi consentimiento y autorizo el rendimiento de todos los tratamientos, cirugías, pruebas y servicios médicos considera conveniente por el médico y el personal de Terren D. Klein MD, PA a mí o/a mi dependiente de los cuales yo soy el padre o tutor legal. Por la presente certifico que, a lo mejor de mi conocimiento, todas las declaraciones contenidas en adelante son ciertas. Entiendo completamente este acuerdo y consentimiento a seguir hasta que se cancele por mí por escrito.

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    Firma del Paciente /Parte Responsable

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    Nombre del Paciente/Parte Responsable

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    Fecha

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    Relación con Paciente

  • Acuerdo de Responsabilidad Financiera

  • Estamos comprometidos a proporcionar atención médica y servicios de alta calidad a todos nuestros pacientes. La siguiente es una declaración de nuestra política financiera, que le exigimos que usted lea y acepte antes de iniciar cualquier tratamiento.

    • Por favor, entiendan que el pago de su factura es considerada como parte de su tratamiento. Los honorarios deben ser pagados al obtener los servicios. Aceptamos pagos en efectivo, cheques, tarjetas de crédito y seguros pre-aprobados en los cuales somos proveedores contratados. Se cobrara una tarifa de servicios de $30 para los cheques rebotados.
    • Es su responsabilidad saber cuáles son sus propios beneficios del seguro médico, incluso la cuestión de si somos un proveedor médico bajo contrato con su compañía de seguros, beneficios cubiertos y las exclusiones de su póliza de seguro, y cualquier pre-requisito para la autorización de su compañía de seguros.
    • Nosotros trataremos de confirmar el alcance de su cobertura antes de su tratamiento. Es su responsabilidad proporcionar la exacta información del seguro, incluidas todas las actualizaciones o cambios en la cobertura. Si Ud. no proporciona esta información, usted será responsable del monto total de la factura.
    • Si tenemos un contrato con su compañía de seguros le facturaremos a su compañía de seguros en primer lugar, menos cualquier copago(s) o deducible(s), y, despues de eso, el resto sera su respondabilidad.
    • Si no tenemos un contrato con su compañía de seguros, Ud. es responsable por el monto total de todos los servicios prestados al final de su visita. Nosotros le proporcionaremos un recibo que se puede presentar a su compañía de seguros para reembolso.
    • Comprobante de pago y ID con foto son requeridos para todos los pacientes. Nosotros pediremos hacer una copia de su ID y tarjeta de seguro para nuestros registros. El proporcionarnos con una copia de su tarjeta de seguros no confirma que su seguro esta vigente ni que los servicios prestados serán cubiertos por su seguro.
    • Por favor, entiendan que algunas coberturas de seguro tienen beneficios fuera de la red que tienen cargos y co-pagos más altos y beneficios anuales limitados. Si recibe servicios que forman parte de una red “out of network”, su proporcion debida del monto total puede que sea mas de lo que Ud. pagaria en “in network”.
    • Compensación de los Trabajadores y los pacientes de casos del abogado trataremos de verificar información de su solicitud antes del tratamiento. Es su responsabilidad para actualizar cualquier cambio seguro, múltiples demandas por lesiones de compensación de los trabajadores, y las disputas a su caso, los cambios de abogados o cualquier otro cambio financieros a su reclamación o caso.
    • Casos abogados deben proporcionar $300 y una carta de la protección de su abogado por primera cita. Todos los seguimientos son cubiertos por la carta de la protección hasta que sea dado de alta por el médico.
    • Le facturaremos a su seguro de compensación de trabajadores para el pago de fracturas. Si su reclamo fue cerrado o negado en su totalidad Ud. va a ser financieramente responsable. Usted debe proporcionar su información nueva de seguro o se le espera que pagar por todos los servicios prestados al final de su visita.
    • Le facturaremos a su abogado para el pago de fracturas. Usted o su abogado se espera para pagar en su totalidad por todos los servicios prestados una vez que su caso ha resuelto o cerrado.
    • Si no se presenta a su cita, se le pedirá que pagar una cuota de $25 que se deberá antes o en su próxima cita. Esto no incluye otros cargos debidas por servicios prestados es decir, cualquier co-pago o deducible y cualquier cantidad determinada para que sea su responsabilidad. Vamos a renunciar a la cuota si usted nos llama para cancelar o reprogramar su cita al menos 24 horas de anticipación.

    He leído la informacion acerca de la responsabilidad financiera antes indicada, y mi firma abajo sirve como reconocimiento a una clara comprensión de mi responsabilidad financiera. Yo entiendo que si mi compañía de seguros me niega la cobertura y/o el pago por servicios prestados, yo asumo la responsabilidad financiera y pagare todos los gastos en su totalidad.

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    Firma del Paciente /Parte Responsable

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    Nombre del Paciente/Parte Responsable

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    Fecha

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    Relación con Paciente